影像所见：

右足第二跖骨头信号减低，内可见Y形T1WI低信号影，骨质可见斑片状T2压脂高信号影，关节面模糊，跖骨头稍变扁，周围软组织肿胀T2压脂呈高信号影；右踝关节腔、后踝隐窝、距下后隐窝可见少量积液。

经再次询问病史，患者无外伤史，但为舞蹈训练者，因此考虑右足第二跖骨头缺血性坏死伴周围软组织水肿。

Freiberg病（跖骨头缺血性坏死）一种少见的跖骨头骨坏死病变

概 述

Freiberg病是指发生在跖骨二次骨化中心的缺血性坏死，是一种少见的跖骨头骨坏死病变，又称跖骨头骨软骨病、跖骨头无菌性坏死、跖骨头缺血性坏死，由Freiberg于1914年首次报道6例并以其名字命名。

较为罕见，好发于11~17岁青少年女性，男女比例约为1:5，运动员和舞蹈演员是该病的高发人群。最常见的受累部位是第二跖骨头，占68%，其次是第三跖骨头，占27%，然后是第四跖骨头，占3%，而第一和五跖骨头很少受累。

病 因

Freiberg病的发病机制尚不明确，多数学者认为可能与应力集中、直接创伤和血供障碍等因素相关，其他系统性疾病如糖尿病、镰状细胞贫血病、血液高凝状态等可能也与该病的发生有一定关联。

01、应力集中导致的骨损伤

多篇文献报道Freiberg病好发于芭蕾舞演员、运动员和青少年。当第二跖骨较长时，应力集中更明显，更容易发生骨骺及骨软骨损伤，反复损伤后可能会累及跖骨头血运最终导致跖骨头坏死。足的外翻畸形也可能是导致Freiberg病发生的病因之一。

02、直接创伤和反复撞击足部的压力或创伤

直接创伤和反复撞击足部的压力或创伤可能是引发Freiberg病的重要原因。儿童和青少年参与体育活动时，急性损伤和过度使用导致的损伤将会使跖骨头发生骨折或重复的微骨折，进而发生软骨下骨血液供应丧失、松质骨塌陷和软骨变形，这种疾病有时可伴有跖骨干的应力性骨折［1］。

03、血供障碍

1.骨内血供障碍

2.骨外血供障碍

临床表现

·第二跖趾关节处疼痛与压痛，负重时疼痛加剧，有轻度跛行

·跖趾关节活动受限，尤其是背伸受限

·后期关节有摩擦音和畸形

病理及分级

Freiberg病的病理过程主要包括缺血性坏死、关节面骨折塌陷、吸收和重塑。Smillie［2］将此病理过程与X线片表现结合提出了经典的Smillie分期，对指导临床诊疗具有重大意义。

影像学表现

一、X线片

足部正斜位片被用来评估Freiberg病。跖骨头骨缺血坏死早期（图2a）在X线平片上形态大多正常，偶可发现弧形轮廓稍扁平、变宽，斜位上跖骨头背侧骨质破坏缺损不明显，故临床上易漏诊；中期（图2b）X线片表现相对明显，跖骨头显著增大、增宽、变扁，跖骨颈增粗、短缩呈杵状。骨质增生致密，密度不均匀，关节面不规则或出现杯口状、波纹状的下凹，其边缘可模糊或致密，部分病例还可见1~2块大小不等、边缘光滑的骨性游离体，有的则出现囊样透光区；晚期（图2c）表现出跖骨头膨大畸形，关节面致密硬化，关节间隙不规则增宽，相对的趾骨基底出现骨质致密硬化，局部出现斑片样钙化［3］。

二、MRI

Freiberg病早期在X线片上表现并不典型且难以诊断，此时借助MRI检查可协助诊断。MRI对骨坏死更加敏感，早期跖骨头坏死与骨坏死在MRI上表现一致，其影像学特征为T1加权像的低信号影，T2加权像低信号影和高信号影的混合［4］，在STIR序列上表现为高信号影［5］。由于跖趾关节炎或外伤致跖趾关节急性损伤时也可有相似的影像学表现，故在早期诊断Freiberg病时应密切结合病人病史与临床表现。

三、CT

对跖骨头进行多平面扫描并三维重建，能显示X线片及MRI难以发现的坏死灶及关节腔内细小的游离体，可清晰的显示关节轮廓及跖骨头损伤后的整体结构（图4）。术前CT扫描和三维重建不但可以进一步明确坏死范围，同时还可以为手术方案的制定提供必要数据。

上图：第二跖骨头坏死CT矢状位片可见跖骨头背侧软骨塌陷，跖骨头内部骨质密度不均，关节腔内游离体（白色箭头），关节软骨下骨囊变（黑色箭头）

鉴别诊断

一、足底板断裂

·可在X线片上看到跖趾关节背侧半脱位

·MR显示足跖板不连续和（或）冗长

·MR上软骨下骨髓水肿较明显

二、跖间神经瘤

·MR显示跖骨头间明显的梭形团块

三、跖骨间滑囊炎

·MR显示跖骨头间的囊样液体聚集

·如果由于炎症性关节病或慢性滑膜炎，可能会增强

四、副韧带损伤

·位于跖趾关节内侧和外侧的副韧带

·MR显示韧带断裂

五、跖骨头或颈部骨折

·骨折线位于Freiberg病的近端

治 疗

一、保守治疗

非手术治疗的核心是降低足底压力并减轻受影响跖骨的局部应力。Smillie认为跖骨头坏死在早期阶段可能发生自发愈合，部分Ⅰ~Ⅲ期的跖骨头坏死病人可通过保守治疗得到恢复，Ⅳ~Ⅴ期的病人则无法通过保守治疗完全恢复。

二、手术治疗

Freiberg病可选择的手术方法较多，大致分为两类。

①改变足底应力分布和改善血运的手术，如跖骨头钻孔减压术、关节内闭合截骨术、关节外闭合截骨术等，其大多针对早、中期的病人；

②修整跖骨头、重建关节的手术，如关节清理术、关节成形与间置术、骨软骨移植术、关节置换术等，大多对应中晚期关节破坏较重的病人［6］。

小 结

虽然 Freiberg病临床相对少见，但其X—ray影像特征明显，即使是早期X—ray表现为阴性的病例，适时行MRI检查可以帮助早期诊断，而早期的诊断对患者的愈后是至关重要的。

主要参考文献：

［1］Talusan PG, Diaz⁃Collado PJ, Reach JS Jr. Freibergs infraction:diagnosis and treatmen［t J］. Foot Ankle Spec, 2014, 7(1): 52⁃56.

［2］Smillie IS. Treatment of Freibergs infraction［J］. Proc R Soc Med,1967, 60(1): 29⁃31.

［3］张学滨,朱先进,孙宏亮,等. Freiberg病的影像学诊断［J］.医学影像学杂志, 2016, 26(7): 1300⁃1303.

［4］Trnka HJ, Lara JS. Freibergs infraction: surgical options［J］. FootAnkle Clin, 2019, 24(4): 669⁃676.

［5］Ashman CJ, Klecker RJ, Yu JS. Forefoot pain involving the meta⁃tarsal region: differential diagnosis with MR imaging［J］. Radio⁃graphics, 2001, 21(6): 1425⁃1440.

［6］Trnka HJ, Lara JS. Freiberg?s infraction: surgical options［J］. Foot Ankle Clin, 2019, 24(4): 669⁃676.返回搜狐，查看更多